66 пломб в двух детских челюстях. Для одних медицинская страховка – элемент планирования расходов, для других – часть социального пакета, для третьих – хлопотный, но вполне прибыльный бизнес, для четвертых – удобная организация денежных потоков и дополнительная клиентура. Но есть и пятые, которые видят в ДМС источник пополнения собственной кассы. Дело в том, что большинство страховых компаний оплачивают уже оказанные медицинскими учреждениями услуги. И для не слишком честных медиков задача формулируется просто: «чем больше счет, тем лучше».
УЗИ матки придатков у мужчин и массаж простаты у женщин. Снятие зубного камня с отсутствующих зубов. Постановка 66 пломб в один день ребенку 2,5 лет. Репозиция отломков костей при отсутствии перелома. 80 сеансов массажа простаты у одного пациента в месяц. Все эти до смешного неправдоподобные приписки ходят анекдотами в среде специалистов-страховщиков. Впрочем, это уже прошлое российского ДМС. По словам начальника отдела медицинской экспертизы и статистики «Прогресс-гаранта» Евгении Воробьевой, 2–3 года назад страховые компании ужесточили контроль за лечебными учреждениями. «Сегодня на первый план выходят куда более утонченные приемы, – отмечает специалист.– Некоторые врачи, работающие в системе ДМС, стремятся максимально расширить объем оказываемых услуг, прибегая к преувеличению, а иногда и фальсификации имеющихся у пациента симптомов и данных обследования». Застрахованным пациентам, обратившимся в поликлинику с обычным насморком, порой приходится проходить сложные биохимические и серологические обследования, сдавать анализы на редкие инфекции и тратить свое время, давая врачам возможность подзаработать.
Те же 2–3 года назад выявлять махинации с диагнозами было куда проще – медики не были готовы к квалифицированному контролю со стороны страховщиков. Но теперь они действуют осторожно, злоупотребления труднодоказуемы.
А может, в реанимацию? Начальник управления медико-экономической экспертизы дирекции ДМС компании «Макс» Валентина Панова перечисляет несколько разновидностей неправомерных действий со стороны лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), от которых в итоге страдают застрахованные. Необоснованные госпитализация и превышение сроков пребывания в стационаре. Оперативное вмешательство в случае «застарелых» травм без выраженного болевого синдрома. Непрофильная госпитализация – больного размещают в реанимации или палате интенсивной терапии, где койко-день стоит в несколько раз дороже, чем в обычной двухместной палате. Кроме того, по данным Валентины Пановой, медучреждения зачастую применяют завышенные тарифы, выставляют счета за уже оплаченные ранее медицинские услуги, а также за немедицинские, входящие в стоимость пребывания в палате (пользование телевизором, например). Как отмечает председатель комитета по противодействию страховому мошенничеству Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Евгений Потапов, в целом по рынку такие необоснованные услуги занимают до 15–20% в выставляемых счетах.
А кому сейчас легко? Заместитель гендиректора клиники «Скандинавия» Сергей Ануфриев считает, что проблемы в работе с медучреждениями, о которых так много говорят, – приписки и назначение лишних исследований, сильно преувеличены и более свойственны государственным ЛПУ. Тем временем у медиков накопились претензии к страховщикам. Летом 2005 года 16 крупнейших питерских клиник объявили о создании Ассоциации частных медицинских учреждений. Поводом послужили частые задержки платежей со стороны страховых компаний. Последние не преминули обвинить членов ассоциации в сговоре для завышения тарифов.
Лев Авербах, гендиректор компании «Корис ассистанс СПб», входящей в объединение, сетует: «У меня сейчас перед глазами лежит список июньских должников – небольших и средних страховых компаний – на три листа и на общую сумму в 4 млн. рублей. Для нашей компании это большие деньги». Страховщики, которые по договору с ЛПУ обязаны оплачивать выставленные счета в течение 15 дней, тратят по нескольку месяцев на экспертизы. В результате медучреждения стараются согласовывать с контрагентом каждый свой шаг. «На согласования уходит столько времени, что мы вынуждены нанимать для этого специальных сотрудников, – уверяет Лев Авербах. – Конечно, это здорово увеличивает стоимость полиса».
К тому же сегодня частная медицина не пользуется никакими преференциями со стороны государства, которые позволили бы снизить издержки. «Аппарат УЗИ экспертного класса стоит 100–150 тыс. евро, – констатирует Сергей Ануфриев. – Если к этим расходам добавить ставки арендной платы, конкуренцию за лучшие медицинские кадры и инфляцию, то рост цен на услуги видится закономерным».
По словам заместителя гендиректора компании «Межрегионгарант» Александра Варенцова, стоимость медицинских услуг в 2005 году увеличилась на 20–25%. Если учесть, что полисы подорожали на 15–20%, получается, что часть нагрузки страховщики пока берут на себя. Компании уверяют, что в условиях дефицита медучреждений, отличающихся качественным обслуживанием, ЛПУ могут завышать цены до бесконечности. По словам Александра Варенцова, максимальная скидка, которую можно «выбить» из ЛПУ, – 5–10%: «Медики говорят, зачем нам делать вам скидки, если клиент, который хочет у нас лечиться, все равно к нам придет. Просто с полисом другой компании».
Кому – клиенты, кому – пациенты. Около 90% договоров ДМС заключаются с корпоративными клиентами. Страховщики не любят розницу, ведь зачастую люди покупают полис, столкнувшись с серьезным заболеванием или надеясь минимизировать затраты на лечение хронического недуга. Руководитель департамента личного страхования «Росгосстраха» Карина Маркарьян припомнила случай, когда по просьбе страхователя в программу ДМС были дополнительно включены стационарные услуги. И в тот же вечер на пульт компании поступил запрос – клиенту требовалась госпитализация. Стационарное лечение организовали, но и размер премии по договору увеличили.
Большинство операторов рынка предлагают будущим клиентам заполнить специальную анкету и на основе ответов рассчитывают тариф. Иные клиенты стараются свои заболевания скрыть. Бывает, находятся желающие по своему полису вылечить заодно родных и близких. Попытки обмана наказываются по всей строгости правил страхования. По словам заместителя директора департамента медицинского страхования компании «Росно» в Московском регионе Надежды Яковлевой, в подобных случаях предусмотрено как наложение штрафных санкций, так и приостановление действия или даже расторжение договора.
Не всех это пугает. По словам специалистов компании «Макс», участились случаи махинаций именно с расторжением договоров ДМС. «Клиенты заключают договор, получают полис, заводят в поликлинике карту и… расторгают договор, возвратив себе немалую часть страхового взноса. Но при этом продолжают обслуживаться в поликлинике по программе ДМС, ведь карточка-то на них заведена. Некоторые снимают копию с полиса, возвращают оригинал в страховую компанию, расторгая договор, а сами продолжают обслуживаться по копии», – рассказывают в «Максе».
По словам Евгения Потапова, «Россия не располагает достаточной статистикой, позволяющей сделать сколько-нибудь точные оценки по объему страхового мошенничества в разных сферах бизнеса». А без цифр пролоббировать законопроект непросто. Речь идет о поправках в Уголовный кодекс. Многие операторы рынка желают, чтобы страховое мошенничество имело самостоятельную квалификацию (как это принято в ряде европейских стран, в частности в Швеции, Австрии, Германии). Такой подход, по их мнению, облегчит правоприменительную практику. Пока же самая «ходовая» санкция в отношении недобросовестных клиентов и партнеров – расторжение договора. И значит, потери страховщиков от их махинаций, которые составляют по разным оценкам от 10 до 25%, будут компенсировать добропорядочные страхователи, переплачивая за полис.
Евгения Воробьева, как и многие страховщики, считает, что лечебным учреждениям больной пациент выгоднее здорового | фото: архив «Ф.»
Сергей Ануфриев уверен, что проблема с приписками сильно преувеличена и характерна, скорее, для государственных клиник. | фото: архив «Ф.»60
Журнал «Финанс.» № 41 (178) 23 – 29 октября 2006 г — Страхование
Ксения Леонова
Подписывайтесь на телеграм-канал Финсайд и потом не говорите, что вас не предупреждали: https://t.me/finside.